Konzept der Kurzzeittherapie der AHG Klinik Tönisstein

Einleitung

Die AHG Klinik Tönisstein bietet seit 1974 ein umfassendes Konzept zur Kurzzeittherapie in der Entwöhnungsbehandlung an. So wird die Kurzzeittherapie für alle 128 Patienten angeboten und die gesamte Infrastruktur sowie das therapeutische Vorgehen insgesamt sind ausschließlich auf die Kurzzeittherapie ausgerichtet.

 Damit verfügt die AHG Klinik Tönisstein in der Bundesrepublik Deutschland über eine einzigartige Erfahrung in der Durchführung von Kurzzeitentwöhnungsbehandlungen. Das Besondere in der Entwöhnungsbehandlung in der AHG Klinik Tönisstein ist nicht nur die kurze Therapiedauer von 8 Wochen, sondern die hohe Dichte der therapeutischen Angebote, der Fokussierung ausgewählter Themen sowie der konsequenten Aktivierung patientenbezogener Ressourcen.

Die Therapie richtet sich insbesondere an gut sozial integrierte, möglichst noch in Beruf und Arbeit stehende Patienten. Zugunsten einer intensiven Psychotherapie in Form von Einzeltherapien, Gruppentherapien und indikativen Gruppen, treten entsprechend dem Rehabilitationsbedarf der Patienten arbeitstherapeutische, tagesstrukturierende oder ergotherapeutische Maßnahmen in den Hintergrund. Wegen der besonderen Bedeutung berufsintegrierender Maßnahmen erfolgen andererseits einzeltherapeutische und gruppentherapeutische Maßnahmen zur Stabilisierung des Arbeitsplatzes und der Berufstätigkeit sowie gezielte Maßnahmen zur Arbeitsplatzfindung, bei wenigen arbeitsloser Patienten. Der gesamte Rehabilitationsprozess wird dabei als aktive Auseinandersetzung des Rehabi­litanden mit der Abhängigkeit und deren Folgeproblemen verstanden. Über die Einsicht und das Verstehen bisheriger Entwicklungen hinaus wird der Rehabilitationsprozess dann als erfolgreich angesehen, wenn notwendige Verhaltungsänderungen identifiziert und unmittelbar im Rehabilitationsprozess umgesetzt werden können.

Die Fortschritte in der Entwöhnungsbehandlung und der allgemeinen Psychotherapie finden sich auch in Entwicklung der Konzeption der AHG Klinik Tönisstein wieder. So ist auch die Arbeit in der AHG Klinik Tönisstein gekennzeichnet durch eine zunehmende Professionalisierung und Individualisierung der therapeutischen Angebote. Einen ho­hen Stellenwert besitzen die Transparenz und empirische Überprüfbarkeit der Ange­bote sowie die aktive Einbeziehung der Rehabilitanden in die Rehabilitationszielplanung und deren Umsetzung.

Im Folgenden werden die Basiselemente der Konzeption der Kurzzeittherapie der AHG Klinik Tönisstein überblicksartig dargestellt und darauf aufbauend werden aktuelle Entwicklungslinien beschrieben, die zum einen inhaltliche Weiterentwicklungen betref­fen und zum anderen strukturelle Erweiterungen umfassen.

Indikation

Schwerpunkt der AHG Klinik Tönisstein ist die Behandlung volljähriger alkohol- und medikamentenabhängige Männer und Frauen. Darüber hinaus besteht ein Behandlungsangebot für hochsozial-integrierte Cannabis-, Kokain- und Lifestyle-Drogenabhängige.

Eine Kurzzeitbehandlung ist indiziert bei rehabilitationsfähigen Patienten mit einer ausreichenden beruflichen und sozialen Integration bzw. Ressourcen in diesen Bereichen. Besondere Therapieangebote bestehen unter anderem für Patienten mit Posttraumatischen Belastungsstörungen, Anpassungsstörungen oder Burnout als zusätzliche Erkrankung.

Durch das umfangreiche ärztliche und therapeutische Angebot erfolgt eine Mitbehandlung von Komorbiditäten und suchtbedingten Folgeerkrankungen. Neben der Tabakabhängigkeit, welche sich bei dieser Patientengruppe zu 70% diagnostizieren lässt, finden sich hier zahlreiche psychische und körperliche Erkrankungen. Die häufigsten psychiatrischen Diagnosen sind hier Depressionen, Ängste, Zwänge und/oder psychosomatische Störungen, sowie Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen. Das Spektrum der körperlichen Erkrankungen umfasst als Schwerpunkt das gesamte Spektrum der Suchtfolgeerkrankungen. Es besteht eine enge Vernetzung mit den lokalen Ärzten und Krankenhäusern. Auch werden spezielle Zimmer für Allergiker und Behinderte vorgehalten.

Das Behandlungsangebot kann leider den besonderen Anforderungen von Patienten mit einer ausgeprägten sozialen und beruflichen Desintegration, welche umfassende soziotherapeutische Maßnahmen erforderlich macht, nicht gerecht werden.

Außerdem können Patienten mit schweren akuten körperlichen Erkrankungen, schweren akuten Psychosen, schwerer Intelligenzminderung, Entwicklungsstörungen und Patienten mit ausgeprägten dissozialen und kriminellen Neigungen nicht behandelt werden.

Zielsetzung

Die Zielsetzung der medizinischen Rehabilitation ergibt sich aus den jeweiligen ge­setzlichen Grundlagen und deren Übertragung auf den Bereich der Abhängigkeitserkrankungen. Zentrales Anliegen dabei ist es, den Patienten ein selbstbestimmtes Le­ben zu ermöglichen und die Voraussetzung dafür zu schaffen, dass er am gesellschaft­lichen Leben teilhaben kann, hier insbesondere in seinem direkten sozialen Umfeld in­tegriert bleibt und als besonderes Anliegen der Rentenversicherung aktiv in das Er­werbsleben integriert wird bzw. die Integration am Erwerbsleben dauerhaft sicherge­stellt werden kann. Diese Zielsetzungen bedingen, dass Patienten durch die Kurzzeitentwöhnung eine umfassende psychische und physische Gesundung erreichen. Zentrale Voraussetzung für einen solchen Gesundungsprozess ist das Erreichen der Suchtmittelabstinenz. Dazu werden Patienten in der Behandlung darin unterstützt, eine langfristig stabile Abstinenzentscheidung zu erarbeiten. Zur Vermeidung, aber auch der adäquaten Bewältigung möglicher Suchtmittelrückfälligkeit werden Strategien zur Rückfallbewältigung eingeübt.

Diagnostik

Entsprechend der Vielfältigkeit der zu erwartenden Störungen bedarf es zu Beginn der Behandlung der Differenzialdiagnose der Abhängigkeit sowie einer psychischen- und somatischen Begleitsymptomatik. Die eingesetzten Verfahren werden, soweit es die Differentialdiagnose der Abhängigkeit und die umfassende somatische Diagnostik be­trifft, bei allen Patienten angewandt. Fakultativ werden zur Vervollständigung der klinischen Urteilsbindung im Bereich der psychischen Störung, spezielle psychometrische Verfahren und klinische Interviews sowie eine umfangreiche Leistungsdiagnostik durchgeführt. Im Bereich der somatischen Erkrankungen werden weiterführende Laboruntersuchungen, apparative Diagnostik und fachspezifische Konsile hinzugezogen.

Somatische Versorgung

Eine umfassende somatische Versorgung ist Grundlage der medizinische Rehabilita­tion und Voraussetzung für die zu erarbeitenden Verhaltensmodifikationen. Bei grund­sätzlich vorhandener Rehabilitationsfähigkeit muss davon ausgegangen werden, dass zahlreiche Begleit- und Folgeerkrankungen der Abhängigkeit sowie auch darüber hinausgehende Erkrankungen behandelt werden müssen. Besondere Aufmerksamkeit erfährt z. B. in diesem Zusammenhang der Diabetes mellitus. Aufgrund der umfangreichen Stoffwechselerkrankungen haben die Diätberatung, Ernährungsberatung und Lehrküche einen besonders hohen Stellenwert. Zur Behandlung und Optimierung der medizinischen Behandlung stehen bei Bedarf Fachärzte und Fachkrankenhäuser für die unterschiedlichen Indikationsbereiche konsiliarisch am Ort in unmittelbarer Nähe zur Verfügung.

Psychotherapeutisch- edukative Angebote

In der Aufnahmephase (erste Behandlungswoche) stehen zunächst edukative Angebote im Vordergrund, die die Integration der Patienten in das Behandlungssetting sowie die Motivation und die Krankheitseinsicht festigen Zum Einsatz kommen zahlreiche Arbeitsmaterialien, die ein grundlegendes Krankheitsverständnis vermitteln und es Patienten ermöglichen, dieses auf ihre Lebens- (Krankheits-) Erfahrung zu übertragen. Wichtig dabei ist, dass vom ersten Tag an eine vertrauensvolle Arbeitsatmosphäre geschaffen wird, die die zielge­richtete aktive Mitarbeit der Patienten einfordert. Die in dieser Phase erstellte Diagnos­tik dient zur differenziellen Rehabilitationsplanung.

Im Stammgruppenbereich (7 Wochen) werden die edukativen Angebote ergänzt und erweitert durch psychotherapeutische Angebote, die ausgerichtet sind auf Krankheitsakzeptanz und konkrete Verhaltensänderungen. Wesentliche Voraussetzungen für die Veränderungsprozesse sind eine mit dem Patienten abgestimmte Rehabilitationszielplanung.

Auf der Grundlage der erstellten Diagnostik, der individuellen Lebenssituation unter besonderer Berücksichtigung sozialer Stützsysteme und der beruflichen Aspekte wer­den Rehabilitationsziele konkretisiert. Zusätzliche Transparenz erhalten die Rehabilitationsziele, in dem sie schriftlich festgelegt werden und die jeweilige Zielerreichung visualisiert und in einem fortlaufenden Prozess, bis hin zu dem noch bestehendem Entwicklungsbedarf am Ende der Rehabilitation evaluiert werden. In der Operationalisierung der jeweiligen Rehabilitationsziele wird darauf geachtet, dass diese unmittelbar be­reits während der Rehabilitation umgesetzt werden können und diese Umsetzung mit Erfolgserlebnissen verbunden ist, die das Selbstwirksamkeitserleben der Patienten erhöhen.

Neben den Einzelgesprächen mit Patienten erweist sich hier die Gruppentherapie als äußerst wirkungsvolles Instrumentatrium. Über die in der Gruppe etablierten sozialen Normen und Werte zur konstruktiven Bewältigung der Abhängigkeitserkrankung wer­den die unterschiedlichen Verhaltensweisen dem therapeutischen Prozess zugänglich gemacht. Die therapeutisch notwendigen Verhaltensänderungen werden durch die so­ziale Unterstützung in der Gruppe begleitet. Um den sehr unterschiedlichen Aus­gangssituationen der Patienten in Bezug auf Alter, Geschlecht, Sozialisationsbedingungen, Beruf, soziales Umfeld, körperliche Belastbarkeit und Gesundheitsverhalten gerecht zu werden, werden über 7 verschiedene Themenbereiche, über 30 unterschiedliche indikative Angebote zur Verfügung gestellt.

Am stärksten vertreten sind hierbei berufliche Angebote, die sich an Patienten wenden, die arbeitslos sind oder deren Arbeits­platz gefährdet ist bzw., die ihre Kompetenzen und Fähigkeiten so ausweiten, dass es zu einer Stabilisierung der Arbeitsfähigkeit und der Stabilisierung des Arbeitsplatzes kommt. Die familienbezogenen Angebote beziehen sich auf Herkunftsfamilie, Partner­schaft, alleine leben, Trennung und Verlust sowie spezielle Aspekte der Elternrolle.

Bei den Angeboten zu anderen Süchten dominiert die Tabakentwöhnung, wichtige Informationen und Handlungsanleitungen finden sich aber auch in der Medikamenten­gruppe. In der speziellen Gesundheitsförderung werden spezifische Gesundheitsrisiken, wie Übergewicht, Ernährung (Diätberatung) und Diabetes angesprochen. Für den Bereich der Entspannung werden das autogene Training sowie die progressive Muskelentspannung eingeübt. In der Freizeitgestaltung werden kulturelle Aktivitäten ent­faltet, Ausflüge geplant oder Wanderungen durchgeführt.

Im Bereich Sport/Bewegung finden sich die Angebote zur Rückenschule, Walking, Jogging wie auch eine spezielle Form des Aquatrainings im hauseigenen Hallenbad von 10 x 20 m. Ergänzt werden die indikativen Gruppen durch ein seelsorgerisch-spirituelles Angebot, in dem Fragen der Sinnfindung, Sinngebung und des Selbstwerterlebens im Mittelpunkt stehen.

Der besonderen Bedeutung des sozialen Stützsystems und dem Ziel der Teilhabe an der Gesellschaft wird insbesondere im Rahmen des Angehörigenseminars Rechnung getragen. Vorbereitet durch eine ausführliche Diagnostik wird durch die Einbeziehung von Angehörigen, vorwiegend Partnern, der Therapieerfolg der Patienten stabilisiert und auf eine breite Basis gestellt. Angehörige werden in ihrem Bemühen um Hilfestel­lung zur Bewältigung der chronischen Erkrankung unterstützt und die Förderung part­nerschaftlicher Kommunikationsstrukturen insgesamt führt zu einer Stärkung des sozialen Stützsystems.

Angeregt und ergänzt werden die einzelnen gruppentherapeutischen Angebote durch täglich zwei Vorträge, wöchentliche suchtbezogene Filmangebote sowie einen themen­spezifischen Büchertisch und diverse Arbeitsmaterialien für Patienten.

In der Abteilung Sozialarbeit werden finanzielle Probleme, Wohnungsprobleme und berufsbezogene Probleme individuell betreut. Außerdem unterstützt diese Abteilung die Gruppentherapie darin, adäquate Nachsorgeangebote zu planen und zu beantragen. Darüber hinaus organisiert die Abteilung Nachsorge die vielfältigen Kontakte zu ehe­maligen Patienten, z. B. beim Jahrestreffen oder über die Klinikzeitung „Wir Tönissteiner“.

Schließlich tragen die Angebote der Sport- und Bewegungstherapie dazu bei, dem ganzheitlichen Anspruch der Rehabilitationsbehandlung gerecht zu werden. In der Turnhalle, dem Schwimmbad oder im Freigelände werden sowohl Körperwahrnehmung sensibilisiert als auch die physische Belastbarkeit der Patienten trainiert. Aus dem Verhal­ten des Patienten in der Sport- und Bewegungstherapie, aber auch dem gesamten Verhalten in den unterschiedlichen therapeutischen Kontexten werden Rückschlüsse auf die sozialme­dizinische Beurteilung und damit auf die berufliche Belastbarkeit und Einsetzbarkeit abgeleitet. So findet mindestens einmal pro Woche und Patient eine sozial-medizinische Behandlungskonferenz unter Einbeziehung von Therapeuten, Sporttherapeuten, Pflegepersonal, behandelnder Arzt und Klinikleitung statt. Darüber hinaus findet einmal pro Woche eine sozial-medizinische Sprechstunde durch den Chefarzt statt. 

Dokumentation und Qualitätssicherung

Das Kennzeichen guter Arbeit besteht nicht nur darin, dass sie geleistet wird, sondern auch in der Form ihrer Dokumentation und der in- und externen Kontrollsysteme. Eine Reihe solcher Maßnahmen bestehen in der AHG Klinik Tönisstein seit vielen Jahren und sind zur Evaluation und Entwicklung des Therapiekonzeptes herangezogen worden.

Darauf aufbauend sind durch die Teilnahme an externen Qualitätssicherungsprogrammen weitere Dokumentations- und Evaluationssysteme hinzu­ge­kommen und es ist insgesamt zu einer Systematisierung und Standardisierung der Qualitätssicherungsmaßnahme gekommen. Von übergeordneter Bedeutung sind dabei sicherlich das Qualitätssicherungsprogramm der Rentenversicherungsträger sowie die Zertifizierung nach DIN ISO 9001 und Degemed. Während das Qualitätssicherungsprogramm der Rentenversicherung vorwiegend den medizinisch-therapeutischen Bereich betrifft, bezieht sich die Zertifizierung auf die gesamte Klinikstruktur. Die im Folgenden erläuterten Maßnahmen sind exemplarisch und beziehen sich vor allem auf den therapeutischen Bereich und die unmittelbare Doku­mentation patientenbezogener Maßnahmen.

Der Entlassbericht enthält neben der dezidierten Dokumentation des Rehabilitationsverlaufes alle Informationen und Grundlagen, die die jeweiligen Rehabilitationsziele und deren Umsetzung begründen. Bezogen auf die Teilhabe am Erwerbsleben, nimmt die sozial-medizinische Beurteilung eine zentrale Stellung ein. In die sozial-medizinische Beurteilung fließen die Längsschnitt-Erfahrungen mit Rehabilitanden in un­terschiedlichen Lebensbereichen ein. So ist es auf der Grundlage der jeweiligen Diagnosen möglich, durch Beteiligung der Rehabilitanden am Therapieprogramm einzu­schätzen, inwieweit diese z. B. Konzentration und kognitive Leistungsfähigkeit auf­rechterhalten können.

Diese Beobachtungen werden durch eine entsprechende Diagnostik verifiziert. Die Sport- und Bewegungstherapie gibt Aufschluss über körperli­che Belastbarkeit. Dabei ist es insbesondere hilfreich, Rehabilitanden auch im Freizeitsport zu beobachten und daraus Rückschlüsse auf evtl. sozialmedizinisch relevante Funktionsstörungen ziehen zu können.

Da der Entlassbericht die zentrale Arbeit mit dem Patienten dokumentiert, ist er von unmittelbarer Relevanz für die Beurteilung der Qualität unserer Arbeit. Zu dem Anforderungsprofil der Behandler gehört es daher, neben theoretischem Wissen und metho­dischen Fähigkeiten auch über die Fähigkeit zu verfügen, die Arbeit mit Patienten und die Behandlungsergebnisse zu dokumentieren. Zahlreiche Maßnahmen der internen Qualitätssicherung der letzten Jahre waren auf die Förderung dieser Fähigkeiten bei den Mitarbeitern ausgerichtet. Im Qualitätssicherungsprogramm der DRV Bund ist über das Peer Review-Verfahren darüber hinaus eine Methodik eingeführt worden, die die Qualität der Entlassberichte entlang einer umfangreichen Kriterienliste beurteilt und die Er­gebnisse der Klinik in direktem Bezug zu den Ergebnissen anderer Kliniken setzt. Dank der hohen internen Qualität zeigt sich auch in den Peer Review Daten, dass die Arbeit der AHG Klinik Tönisstein und die Dokumentation dieser Arbeit überdurchschnittlich gut eingeschätzt werden darf.

Sowohl grundlegend als auch ergänzend zum Entlassbericht können die vor allem zur statistischen Auswertungen vorgesehenen Basisdokumentationen Sucht (BADO) sowie der Katalog therapeutischer Maßnahmen (KTL) verstanden werden. Hier werden zu je­dem Patienten soziodemographische Daten sowie dezidierte Beschreibungen einzel­nen Lebenskontexte wie Familie und Beruf erhoben und insbesondere wird dokumentiert, welche Maßnahmen ein Patient in Anspruch genommen hat und zu welchen Ergebnissen diese Maßnahmen geführt haben. Mit den Kennzahlen der Baisisdokumentation lassen sich unsere Patienten umfänglich beschreiben. Es ist zum Bei­spiel möglich, zu sagen, wie viel Prozent der Patienten verheiratet oder getrennt lebend sind, ob eine Suchterkrankung in der Herkunftsfamilie bestand, von welchen Einkom­mensquellen die Patienten leben, wie ausgeprägt die AU-Zeiten vor der Therapie wa­ren und wie die Arbeitsfähigkeit am Ende der Therapie eingeschätzt wird.

Die eher auf Statistik ausgerichteten Daten der Basisdokumentation werden ergänzt durch den Entlassfragebogen, in dem Patienten aus ihrer Sicht den Verlauf der Rehabi­litation bewerten. Kernstück dieses Fragebogens sind Zufriedenheitseinschätzungen mit unterschiedlichen Bereichen der Klinik und natürlich insbesondere mit dem Behandlungsergebnis. Dieser Entlassfragebogen hat sich insbesondere als internes Qualitätsinstrumentarium bewährt, da die Auswertung monatlich erfolgt, in Bezug zu den Vormonaten und Vorjahren gesetzt wird und entsprechende Referenzdaten aus strukturähnlichen Kliniken vorliegen.

Vor allem die Ergebnisqualität wird mit der standardmäßig durchgeführten Katamnese erfasst. Hierzu werden alle Patienten ein Jahr nach der Behandlung angeschrieben und gebeten, ihre derzeitige Lebenssituation sowie ihren Trink- bzw. Suchtmittelstatus, inklusive Tabak zu beschreiben. Es versteht sich, dass aus solchen Daten die Sinnhaftigkeit und Legitimation der Rehabilitationsbehandlung insgesamt untermauert werden kann; z. B. dann, wenn 50 und mehr Prozent der behandelten Patienten ein Jahr nach der Rehabilitation abstinent leben, sich die Arbeitsunfähigkeiten signifikant reduziert haben, Patienten ihre berufliche Situation stabilisiert haben und lückenlose Beitragszahler in die Sozialversicherungskassen sind.

Die AHG Klinik Tönisstein hat eine gute Tradition in der Dokumentation ihrer Behandlungskonzepte und stellt diese regelmäßig einer breiten Fachöffentlichkeit in der Form von Vorträgen oder Publikationen zur Diskussion. Damit verbunden ist die Koopera­tion mit Hochschulen (Dozententätigkeit, Diplomarbeiten, Masterarbeiten, Dissertationen) und die Ko­operation und Mitarbeit in diversen Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Suchtpsychologie, Deutsche suchtmedizinische Gesellschaft, Fachverband Sucht).

Durchführung der Therapie

Die AHG Klinik Tönisstein verfügt über 128 Betten. 110 Patienten befinden sich in der so genannten Stammgruppentherapie, durchschnittlich 18 Patienten in der so genannten Aufnahmegruppe.

Aufnahmegruppe

Die erste Behandlungswoche findet in der Aufnahmegruppe statt. Hier erfolgt nach den entsprechenden Abläufen die medizinisch-ärztliche Aufnahmeuntersuchung. Während der ca. einwöchigen Aufnahmephase werden die Patienten unmittelbar durch den Oberarzt der Klinik (Facharzt für Neurologie und Psychiatrie) ärztlich betreut. Hier erfolgt eine gründliche medizinische internistische, neurologische und psychiatrische Untersuchung sowie

1. Die Klärung der Rehafähigkeit
2. Die Klärung von suchtmittelabhängigen und suchtmittelunabhängigen Begleit- und Folgeerkrankungen. Gleichzeitig wird in der Aufnahmephase die körperliche Leistungsfähigkeit des Patienten auch unter zu Hilfenahme weiterer Untersuchungen wie Elektrokardiogramm und Ultraschallungersuchungen (durch eine internistisch erfahrene und weitergebildete Ärztin) statt. Dabei wird die Indikation evtl. weiterer zusätzlicher Untersuchungen durch mitbehandelnde Konsiliarärzte am Ort gestellt. Zusätzlich erfolgen die entsprechenden Laboruntersuchungen in enger Kooperation mit dem unmittelbar benachbarten Akutkrankenhaus. Dadurch sind Laboruntersuchungen rund um die Uhr möglich.

Neben den medizinischen Untersuchungen nehmen die Patienten an einem so genannten psycho-edukativen Aufnahmeprogramm auch ganztägig am Wochenende, beginnend mit dem Nachmittag des Aufnahmetages, teil. In diesem Aufnahmeprogramm gelingt es den Patienten eine Eigendiagnostik, eine entsprechende rationale und beginnende emotionale Krankheitsakzeptanz zu erarbeiten. Dies geschieht teilweise in Gruppen, teilweise durch einzeltherapeutische Interventionen und in Form standardisierten Fragebögen.

Neben der Eigendiagnostik der Patienten gelingt es uns, durch diese einwöchige Behandlungsphase mehr Informationen über den Patienten zu erlangen als dies nur aufgrund der Anmeldeunterlagen möglich wäre. Zusätzliche komorbide Störungen und Begleitproblematiken können erkannt werden, um diese in die individuelle Reha-Ziel-Planung mit dem Patienten einbauen zu können.

Diese Informationen dienen auch der richtigen Zuteilung in die entsprechenden Stammgruppen (s. dort). Am darauf folgenden Montag in der Aufnahmegruppe findet dann die so genannte Verlegungskonferenz mit allen Mitarbeitern aus dem Stammgruppenbereich statt. Hier werden die Patienten vorgestellt. Die Zuteilung in die Stammgruppen findet durch das Aufnahmeteam (2 Dipl.-Psychologen, ein Oberarzt) statt. Nach einwöchiger Aufnahmephase erfolgt dann die Verlegung in die Stammgruppen.

Stammgruppen

Die 10 Stammgruppen gliedern sich in 5 so genannte Units. Es gibt also eine Unit A, B, C, D oder E. Entsprechend die Gruppen A1 und A2, B1 und B2, C1 und C2, D1, usw. Der Therapeut A1 ist gleichzeitig Co-Therapeut in A2 und umgekehrt. Die Gruppen finden täglich zeitversetzt zwischen 9.00 Uhr und 10.30 Uhr und 11.00 Uhr und 12.30 Uhr statt. So kann gewährleistet sein, dass die Gruppen doppelt besetzt werden können und das im Vertretungsfall keine Therapie ausfällt. Jeder Therapeut der einen Gruppe kennt somit auch die Patienten der anderen Gruppe seiner Unit. Entsprechende Urlaubsplanungen berücksichtigen die lückenlose Besetzung. Jeder Unit ist ein Bezugsarzt zugeordnet. Die Gruppengröße im Stammgruppenbereich liegt bei 10 bis maximal 11 Patienten.

Schwerpunkt der Psychotherapie ist die Gruppentherapie. Ergänzt wird diese aber durch regelmäßig stattfindende Einzelgespräche, deren Frequenz bei entsprechendem Bedarf erhöht werden kann. Sollten bei komorbiden Störungen, wie z. B. Depressionen, posttraumatischen Belastungsstörungen und die darauf erfolgende Stabilisierungsbehandlung usw. umfangreichere Einzeltherapien erforderlich sein, so finden diese in der Regel nicht beim Gruppentherapeuten, sondern bei einem Therapeuten aus der Nachbargruppe oder einem Mitglied der Klinikleitung statt.

Verschiedene Stammgruppen haben sich auf verschiedene Schwerpunkte spezialisiert. So gibt es eine Gruppe für Patienten, die zur weiteren Stabilisierung nach einer posttraumatischen Belastungsstörung oder einem ähnlichen traumatisierenden Ereignis einer speziellen Behandlung bedürfen. Dafür stehen besondere geschulte Psychotherapeuten (Dipl.-Psychologen) zur Verfügung. Darüber hinaus haben wir eine spezielle Burnout-Gruppe für Patienten mit einer Burnout-Problematik.

Eine weitere besondere Stammgruppe ist die Gruppe zur Behandlung gut sozial integrierter Kokain-,  Cannabis- und Lifestyle-Drogenabhängiger. Dieses besondere Behandlungskonzept zielt auf Patienten, die neben einer Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit oder unabhängig von dieser einen problematischen Umgang mit Cannabis, Kokain oder Lifestyle-Drogen aufweisen bzw., bei denen eine Kokain-, Cannabis- oder Lifestyle-Drogenabhängigkeit vorliegt. Mindestens eine Abhängigkeitsdiagnose muss klar gestellt sein. In dieser Gruppe werden also typischerweise Patienten behandelt, die auch sonst vom sozialen, beruflichen und sonstigem Lebenshintergrund, wie Familienstand, Alter, soziale Bindung usw. vergleichbar sind mit den anderen Patienten, die wir in der speziellen Kurzzeittherapie behandeln.

Die entsprechende Gruppentherapie findet einmal täglich statt. Zusätzlich findet einmal täglich eine themenzentrierte Gruppe statt. Der Therapietag beginnt mit einer krankengymnastischen Übung genannt „Frühstart“. Jeder Therapietag beginnt und endet mit einem therapeutischen Vortrag. Freitags finden Arztvorträge im Sinne des Gesundheitsmanagements der DRV Bund statt. Das Therapieprogramm erstreckt sich auch auf das Wochenende. Samstagmorgens und sonntagabends mit einer therapeutisch angeleiteten themenzentrierten Gruppe. Eingerahmt wird das Programm durch regelmäßige Besuche von Selbsthilfegruppen im Haus, die ihre Arbeit vorstellen. Die Teilnahme an diesen Selbsthilfegruppen ist für die Patienten mindestens viermal verpflichtend.

Neben diesem festen Rahmenprogramm findet mit dem Patienten zu Beginn der Stammgruppenphase eine individuelle Reha-Ziel-Planung statt. Hier werden individuelle Reha-Ziele festgelegt. Diese haben Auswirkungen auf unsere (elektronisch unterstützte) Therapieplanung. Durch gezielt einzeltherapeutische und gruppentherapeutische Interventionen im Sinne indikativer Gruppen werden individuelle Reha-Ziele behandelt.

Die indikativen Gruppen decken die Bereiche Familie, Umgang mit Gefühlen, Entspannungsverfahren, Ernährungsberatung inklusive Lehrküche, geschlechtsspezifische Ansätze, berufsbezogene Ansätze und andere Lebensbereiche mit über 30 verschiedenen Indikativgruppen ab.

Auch die Sport- und Bewegungstherapie wird nicht mehr im festen Gruppenrahmen durchgeführt. Es hat sich als wenig hilfreich erwiesen, Sporttherapie in der Bezugsgruppe durchzuführen. Aufgrund des inhomogenen Alters und der inhomogenen Leistungsfähigkeit der einzelnen Patienten, ist ein solches Sportangebot nicht sinnvoll. Nach der entsprechenden oberärztlichen medizinischen Einschätzung der Patienten in der Aufnahmegruppe findet in Kooperation mit den Sport- und Physiotherapeuten eine individuelle Leistungsbeurteilung einzelner Patienten statt. Danach erst werden Patienten bestimmten Sportgruppen, die dem jeweiligen Leistungsvermögen Rechnung tragen, zugeteilt.

In der 4. Woche der Stammgruppentherapie findet eine erneute beiderseitige Einschätzung von Therapeut und Patient bei der bisherigen Erreichung seiner Reha-Ziele statt. Evtl. können hier Indikativ-Gruppen oder einzeltherapeutische Maßnahmen neu definiert werden. Zum Ende der Therapie findet eine Bilanzierung im Sinne der Erreichung der Therapie-Ziele zusammen mit Therapeut und Patient statt.

Eventuell können hier auch Indikationen zur weiteren poststationären Maßnahmen zur Stabilisierung des Reha-Erfolges festgelegt werden.

Jeder Stammgruppe ist ein Bezugsarzt (mit entsprechender Vertretungsregelung) fest zugeordnet. Unter oberärztlicher Supervision werden also je zwei Gruppen von einem Arzt behandelt. Es gibt eine tägliche Sprechstunde und eine feste Visitenzeit pro Woche. Darüber hinaus finden mindestens einmal wöchentlich pro Gruppe multiprofessionelle Kleinteamsitzungen mit Therapeut, Pflegepersonal, Sporttherapeut, Sozialtherapeut und einem Mitglied der therapeutischen und ärztlichen Leitung statt. Hier werden neben aktuellen Fragen der Therapie auch sozialmedizinische Fragestellungen erörtert. Gerade im Bereich der Sozialmedizin gelingt es so, verschiedene Sichtweisen und Beobachtungen des Patienten bezüglich seiner Leistungsfähigkeit im Alltag, in der Psychotherapie, wie z. B. auch der Sport- und Bewegungstherapie zusammenzutragen.

Ergänzt wird die Stammgruppentherapie durch ein dreitägiges Angehörigen-Seminar, zu dem schon in der Aufnahmephase die Patienten den für sie wichtigen Angehörigen (Ehepartner, Elternteile, Kinder, hier erst allerdings ab fortgeschrittenen Pubertätsalter, oder andere Personen) einladen kann.

Jede Diagnose oder jedes Reha-Ziel löst somit eine individuelle Therapie-Maßnahme zur Erreichung des Gesamtrehabilitationszieles durch einzeltherapeutische, gruppentherapeutische oder indikativgruppentherapeutische Maßnahmen aus. Diese Ziele werden mit dem Patienten individuell besprochen, deren Erreichung in der der Mitte der Therapie bilanziert, um so zum Ende der Therapie entsprechende Modifikationen vornehmen zu können.

Zusätzlich müssen Patienten auch einen größeren Teil schriftlicher Ausarbeitungen im Sinne von Fragebögen z. B. zur Arbeitsplatzzufriedenheit, zur Einschätzung ihrer partnerschaftlichen Situation oder speziellen suchtbezogenen Erhebungen bearbeiten. Darüber hinaus ist der Patient verpflichtet, über jeden in der Therapie erlebten Tag einen Tagesbericht zu verfassen, der bis 8.30 Uhr am nächsten Morgen seinem Therapeuten vorliegen muss. So kann der Therapeut noch vor der ersten Gruppentherapiestunde auf wichtige Veränderungen in der Befindlichkeit einzelner Patienten reagieren bzw. besondere Thematiken in der Gruppentherapie oder Einzeltherapie berücksichtigen.

Die therapiebegleitende Abteilung besteht aus einer Dipl.-Sozialpädagogin und einer Sozialarbeiterin mit langer Erfahrung im Suchthilfebereich. Diese beiden Mitarbeiter stehen hauptsächlich für sozialtherapeutischer aber insbesondere auch berufsbezogene Maßnahmen zur Verfügung. Diese führen auch das EDV-Basistraining, die Vorbereitung zur Rückkehr an den Arbeitsplatz, die entsprechenden Maßnahmen der Jobfindung und des Jobcoachings sowie gezielte einzeltherapeutische Maßnahmen zur Arbeitsplatzstabilisierung bzw. zur Arbeitsplatzfindung durch. Diese stehen daher auch in engem Kontakt mit betrieblichen Ansprechpartnern. Dieser Kontakt wird bei Vorhandensein ergänzt durch unmittelbare Kontaktaufnahme zwischen Klinikärzten und Betriebsärzten.

Zusätzlich bereitet die Abteilung Nachsorge auf die Zeit nach der Therapie vor, d.h. sie ist bei der Vermittelung entsprechender Einrichtungen zur Durchführung der ambulanten Nachsorge (ambulante Reha Sucht), wenn diese indiziert ist, unterstützend tätig. Ebenso wird, falls dieser Kontakt noch nicht am Heimatort gebahnt wurde, über das Angebot von Selbsthilfegruppen am Heimatort informiert.

Gerade die spätere Aktivität in der Selbsthilfegruppe wird in der Klinik sehr hoch eingeschätzt. Aus diesem Grunde besuchen auch zweimal wöchentlich verschiedene Selbsthilfegruppen die Klinik und stellen ihre Arbeit vor. Die Teilnahme an diesen Vorstellungen ist für jeden Patienten mindestens viermal während der Therapie verpflichtend. In der Regel werden die Angebote aber deutlich öfter wahr genommen.

Inhaltliche Erweiterung: der Ausbau der Tabakentwöhnung und die Konkretisierung berufsbezogener Maßnahmen

Tabakentwöhnung

Die Tabakentwöhnung gehört seit vielen Jahren zu den indikativen Angeboten der AHG Klinik Tönisstein. Sie ist in den letzten 5 Jahren zu einem Behand­lungsschwerpunkt ausgebaut worden. Die Fokussierung wurde notwendig, da die tabakassoziierten Schädigungen gerade für Suchtpatienten lange unterschätzt und auch das Abhängigkeitspotential des Tabakkonsums im Rahmen der Entwöhnungsbe­handlung zu wenig Beachtung fand. Daher wurde die lange gehegte Allianz zwischen Behandlern und Patienten, die sich hinter der nie bewiesenen Auffassung: „die gleich­zeitige Aufgabe von Alkoholkonsum und Nikotin stellt eine Überforderung dar“ auf­gebrochen. Die Begründung zur intensiven Beschäftigung der Tabakentwöhnung im Rahmen der Entwöhnungsbehandlung lässt sich aus folgenden Argumenten ableiten:

• In der Gruppe der Alkoholabhängigen der AHG Klinik Tönisstein befinden sich mit fast 70 % (68,2 %) Tabakabhängigen, ein viel höhere Zahl dieser Störung als in der Gesamtbe­völkerung (30 – 40%). Bezogen auf das Individuum, aber auch gesellschaftlich be­trachtet, ist Tabak gerade für die körperliche Gesundheit das gefährlichste Sucht­mittel, was z. B. durch 110.000 Tabaktote im Jahr zum Ausdruck kommt.

• Die gesundheitlichen Risiken des Tabakkonsums werden durch den gleichzeitigen Konsum von Alkohol in der Regel potenziert. So wird das erhöhte Risiko für Spei­seröhrenkrebs bzw. Kehlkopfkrebs bei Alkoholabhängigen mit 15 % angegeben, bei Tabakabhängigen mit 15 %. Die Kombination beider Suchtmittel ergibt eine Risikoerhöhung auf 55 %.

• Im Verlauf und Erleben der Alkohol- und Tabakabhängigkeit finden sich zahlreiche Parallelen im phänomenologischen Bereich, evtl. kann sogar von parallelen Suchtstrukturen der zugrunde liegenden biochemischen Prozesse ausgegangen werden.

• Zwischen beiden Abhängigkeiten lassen sich nicht nur Parallelen feststellen, son­dern es muss auch im Suchtpotential, dem Suchterleben und dem Suchtverhalten von einer gegenseitigen Verstärkung der beiden Abhängigkeiten ausgegangen werden. Dies würde auch die empirisch berichteten Befunde erklären, nach denen durch das Einstellen des Konsums beider Suchtmittel – entgegen des landläufigen Stereotyps – die Abstinenzprognose für beide Abhängigkeiten verbessert wird.

Alle diese Argumente unterstreichen die Notwendigkeit der Tabakentwöhnung, machen sie über die fachliche Position hinaus aus ethisch-moralischer Sicht unverzichtbar.

Trotz dieser Eindeutigkeit der Argumentation für die Raucherentwöhnung, zeigt die the­rapeutische Praxis, dass Patienten nur sehr schwer zu einer Veränderung oder gar der Einstellung ihres Rauchverhaltens zu bewegen sind. So geben 53,2 % unserer Patienten zu Beginn der Therapie an, dass sie ihr Rauchverhalten nicht verändern wollen. Aller­dings sagen auch 24 %, dass sie mit dem Rauchen aufhören wollen und 22,8 % sind zu einer Reduktion bereit. Diese relativ schwierige motivationale Ausgangssituation ist einmal sicherlich in dem süchtigen Charakter des Rauchens begründet, zum anderen aber auch darin, dass Patienten bei Eintritt in die Entwöhnungsbehandlung in der Regel we­der in ihrer eigenen Wahrnehmung, noch durch die Vorbereitung der einweisenden Stellen, auf die Raucherentwöhnung vorbereitet sind. Diese Ausgangsposition auf­greifend umfasst das Konzept der Raucherentwöhnung folgende Interventionsschritte:

Im Klinikgebäude und über weite Bereiche des Klinikgeländes ist bis auf einen ausge­wiesenen Raucherbereich das Rauchen untersagt. Auf die Einhaltung der entspre­chenden Regeln wird vom gesamten Klinikpersonal einschließlich der Haus­wirtschaft geachtet und diese Regeln werden auch erfolgreich durchgesetzt.

Die o.g. Argumente für eine Fokussierung der Tabakabhängigkeit im Rahmen der Entwöhnungsbehandlung werden zu Beginn der Behandlung mit verschiedenen Methoden in unterschiedlichen Behandlungssettings patientengerecht kommuniziert. Als besonders hilfreich erweist sich dabei, dass in der Aufnahmephase eine bestehende Tabakabhängigkeit oder auch ein schädlicher Gebrauch als Diagnose herausgestellt wird, diese Diagnosen mit den Patienten ausführlich erörtert werden und die unbedingte Teilnahme an der Raucherentwöhnung an die Stellung und Erläuterung der Diagnosen gekoppelt wird. Ziel der Raucherentwöhnungsmaß­nahmen, die über ein verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm oder aber über Einzelberatung umgesetzt werden, ist natürlich die Tabakabstinenz, hilfsweise wird diese über Zwischenschritte wie die Reduktion des Tabakkonsums angestrebt. Neben einem verhaltenstherapeutischen Gruppenprogramm und Einzelgesprächen kommen auch Nikotinpflaster und Akupunktur unter ärztlicher Aufsicht zum Einsatz. Zentrale Elemente der Interventio­nen sind Schaffen von Motivation, Informationen zur besonderen Parallelität der zu be­handelnden Abhängigkeiten, Beobachtungsverfahren zur Bestimmung der Baseline sowie die Vereinbarung von Reduktions- und Abstinenzzielen mit der genauen Analyse der Entscheidungssituation und der individuellen Gewichtung der Pro und Kontras des Suchtverhaltens. Ein verpflichtender sofortiger Nikotinstop ist nur dann notwendig, wenn sich dies aus der bestehenden körperlichen Schädigung, wie z. B. einer schwerwiegenden Gefäßschädigung oder einer Lungenerkrankung oder der Anhäufung vielfältiger Risikofaktoren wie Rauchen, Diabetes mellitus, Gefäßschädigung, Adipositas und/oder anderen ergibt.

Die Erfahrungen mit der stärkeren Berücksichtigung der Tabakentwöhnung im Rahmen der Entwöhnungsbehandlung lassen sich als durchaus ermutigend beschreiben. Am Ende der Therapie ist es bei 30 % der Patienten zu einer signifikanten (mindestens 30 %igen) Reduktion gekommen, 14,2 % der Patienten konnten das Rauchen einstellen. Durch die Verän­derung im Behandlungskonzept der Klinik ist auch in der Einstellung und Bewertung der Patienten zur Raucherentwöhnung eine Veränderung feststellbar. Sicherlich auch begünstigt durch die zunehmende gesellschaftliche Ächtung des Rauchens insgesamt, ist die Nikotinabstinenz bzw. die Reduktion eine hoch positiv besetzte Zielsetzung, für welche diejenigen Patienten, die dies anstreben und erreichen, nicht nur von Therapeuten sondern auch von Mitpatienten Anerkennung erhalten.

Entsprechend unserem Anspruch, Veränderungs- und Entwicklungsprozesse auch längerfristig zu evaluieren, sind Fragen zum Rauchverhalten mittlerweile auch Be­standteil unserer Einjahreskatamnese. Hier zeigt sich – neben der bereits erwähnten hochsignifikanten positiven gegenseitigen Beeinflussung der Alkohol- und Tabakabstinenz -, dass 57 % der Rauchstopper ihre Tabakabstinenz erfolgreich aufrecht erhalten und immerhin 4,2 % der Reduzierer und 6,6 % derjenigen Patienten, die in der Behandlung noch keine Veränderung ihres Rauchverhaltens erzielen, nachträglich einen Rauchstopp erreichen.

Zusammenfassend kann besonders festgehalten werden, dass die Raucherentwöhnung im Rahmen einer Entwöhnungsbehandlung nach wie vor eine Herausforderung für die Motivationspsychologie darstellt. Die fachlichen Notwendigkeiten wie auch zu­nehmender gesellschaftlicher Wandel in der Bewertung des Rauchens lassen zu dem eingeschlagenen Weg keine Alternative zu. Die bei Patienten beobachteten Verände­rungen, aber auch der klinische Eindruck auf Behandlerseite machen Mut, den be­schrittenen Weg weiterzugehen.

Berufsbezogene Maßnahmen

Im Mittelpunkt der berufsbezogenen Maßnahmen steht der Anspruch der Rehabilitation, Rehabilitanden die Teilhabe am Berufsleben zu ermöglichen bzw. die berufliche Tätigkeit zu stabilisieren. Dies beinhaltet ei­nerseits die Wiederherstellung und Stabilisierung einer grundsätzlichen Erwerbsfähig­keit, zum anderen aber auch der Hilfestellung zur Wiedereingliederung in den Beruf, etwa bei Arbeitslosigkeit und alle Maßnahmen, die zum Erhalt eines Arbeitsplatzes beitragen. Über diese eher spezifischen auch gesetzlich vorgegebenen Aufgaben der Rehabilitation, stellt der Beruf im Gesamtkontext der Rehabilitation für den Rehabili­tanden auch einen wichtigen Lebenskontext dar, der eng mit der Abstinenzfähigkeit und Lebenszufriedenheit verknüpft ist. Diese generellen Zusammenhänge lassen sich auch aus der allgemeinen Entwicklungspsychologie ableiten, woraus hervorgeht, dass sich berufliche und persönliche Entwicklungen bedingen und mittlerweile zahlreiche empirische Untersuchungen darüber Auskunft geben, inwieweit z. B. sich Arbeitslosig­keit negativ auf die psychische und körperliche Gesundheit der Menschen auswirken kann.

Die in der AHG Klinik Tönisstein zu etablierenden berufsbezogenen Maßnahmen müssen passgenau auf die Bedürfnisse der von uns behandelten Patienten zugeschnitten sein. So weisen die Daten unserer Basisdokumentation aus, dass 96 % der Rehabili­tanden mindestens über einen Hauptschulabschluss verfügen, 10 % sogar ein Hoch­schulstudium abgeschlossen haben. Dementsprechend sind 66 % der Rehabilitanden angestellt bzw. beamtet, 21 % Facharbeiter und 9 % selbständige. Die Arbeitslosen­quote beträgt 16 % und am Ende der Therapie werden 96 % der Patienten aus sozial­medizinischer Sicht arbeitsfähig entlassen.

Entsprechend dieser Ausgangslage ergibt sich die Notwendigkeit, Arbeitslosen den Wiedereinstieg in den Beruf zu ermöglichen und dort, wo der Arbeitsplatz vorhanden ist, diesen zu sichern und zu stabilisieren. Die indikativen Angebote Jobfindung 1 und 2 zielen auf die Wiedereingliederung bei bestehender Arbeitslosigkeit. In Jobfindung 1 werden Rehabilitanden betreut, die kurzfristig arbeitslos sind und/oder aufgrund ihrer Ausbildung und ihres Berufes gute Chancen haben, zeitnah wiedereingegliedert zu werden. Die Gruppe Jobfindung 2 unterstützt Rehabilitanden, deren berufliche Situa­tion sich aufgrund sozialmedizinischer, motivationaler, persönlichkeitsbedingter oder ausbildungsbezogener Faktoren so kompliziert darstellt, dass nicht unmittelbar ein Be­werbungsverfahren eingeleitet werden kann. Neben der Vermittlung direkter Kompe­tenzen im Bewerbungsverfahren stehen damit motivationale Faktoren sowie Handlungs- und Verhaltensstile der allgemeinen Lebensplanung im Vordergrund. In der konkreten Planung und Umsetzung von Bewerbungen erweist sich der Zugang zu Da­tenbänken des Internet als sehr hilfreich. Arbeitslose Patienten werden zudem aufge­fordert, alle relevanten Bewerbungsunterlagen, wie z. B. Zeugnisse mit in die Rehabi­litation zu bringen. Hilfreich und unterstützend ist auch die Zusammenarbeit mit dem Arbeitsamt, den Reha-Beratern und anderen Institutionen, wie dem Job-Shop, die die Bewerbungskompetenz unserer Rehabilitanden stärken. Zur Bearbeitung motivationaler Barrieren erweisen sich die umfassenden psychotherapeutischen Kompetenzen un­serer Mitarbeiter als besonders förderlich. Damit können auch vielfältig emotionale Hemmnisse, die mitunter einer erfolgreichen Bewerbung im Wege stehen, aufgearbei­tet werden.

Bei noch bestehendem Arbeitsplatz bieten die Gruppen Jobcoaching und Rückkehr zum Arbeitsplatz ein geeignetes Forum, den Arbeitsplatz zu sichern. In diesen Grup­pen werden die grundsätzliche Arbeitsmotivation und Arbeitszufriedenheit, mögliche Veränderungen, aber auch Konflikte am Arbeitsplatz sowie der nicht zu unterschät­zende Zusammenhang zwischen Verhalten und Erleben am Arbeitsplatz und Abhän­gigkeit thematisiert und durch gezielt Befragungen Problemfelder aufgedeckt. Die Arbeit in den Gruppen führt dazu, dass sich Rehabilitanden für die Rückkehr zum Arbeitsplatz gestärkt fühlen und 95 % berichten, dass ihre geistige und auch körperliche Leistungsfähigkeit deutlich zugenommen hat und sie für mögli­che Problemfelder, wie Konflikte, Ermahnungen und Abmahnungen sowie den Umgang mit der Abhängigkeit am Arbeitsplatz ausreichend vorbereitet und gerüstet sind. Zusätzlich finden gezielte einzeltherapeutische Maßnahmen durch geschulte Sozialpädagogen statt.

In die Reihe berufsbezogener Angebote gehört auch die Schulung von EDV-Basisfertigkeiten, ein Gedächtnistraining, letztendlich auch die Gruppe zur Wiedererlangung der Fahrerlaubnis, die eng mit der Frage der Mobilität der Arbeitnehmer verbunden ist.

Wie die Entwicklung der letzten Jahre zeigt, hat die verstärkte Etablierung berufsbezo­gener Angebote dazu geführt, dass Rehabilitanden die Rehabilitation nicht nur isoliert als Maßnahme zur Erlangung der Suchtmittelabstinenz begreifen, sondern eng im Zu­sammenhang zu ihrer beruflichen Leistungsfähigkeit sehen.

Nach dem Aufbau und der Konkretisierung der internen Strukturen ist es perspektivisch sicherlich notwendig, die Schnittstellen zwischen Rehabilitation und Betrieben syste­matisch zu verbessern. Derzeit bestehen zahlreiche punktuelle Kontakte, in denen Sozialberater und Führungskräfte die Rehabilitanden besuchen und diese Besuche dazu genutzt werden, Gespräche mit den zuständigen Behandlern zu führen. Wünschens­wert sind natürlich ein Ausbau und die Systematisierung dieser Kontakte, etwa der Ges­talt, dass von jedem Rehabilitanden von Unternehmensseite ein genaues Profil seiner Arbeitsanforderungen vorliegt und mögliche abhängigkeitsbedingte Konflikte vorab be­schrieben sind. Diese fremdanamnestischen Daten sind notwendig, da eine aus­schließlich rehabilitandenbezogene berufliche Anamnese zwar unverzichtbar, vielfach aber nicht vollständig ist und das gesamte Anforderungsprofil auch qualitativ nicht erfasst. Darauf aufbauend müssen noch die Kontakte von der Rehabilitation zum Betrieb systematisiert werden, wobei selbstverständlich die datenrechtlichen Vorgaben Be­rücksichtigung finden, aber ein berufsbezogener Austausch erfolgt. Aus dieser Art der Zusammenarbeit könnten ähnlich positive Effekte auf das Gesamtergebnis der Rehabilitation erwartet werden, wie dies z. B. im Bereich der Angehörigenarbeit schon jetzt der Fall ist.

Strukturelle Erweiterungen

Die strukturelle Erweiterung unserer Angebote bezieht sich auf den weiteren Ausbau der guten Außenbeziehungen der AHG Klinik Tönisstein. Mit einzelnen Partnern wer­den projektbezogene Kooperationen eingegangen und darüber hinaus werden Netz­werke, an denen mehrere Partner beteiligt sind, aufgebaut. Diese Kooperationen füh­ren zu einer Modifikation der bisher erbrachten Leistungen. So werden über die bisher beschriebenen Behandlungsangebote hinaus auch mehr Beratungsleistungen er­bracht. Da diese auf den direkten Bedarf unserer Kooperationspartner eingehen, ver­fügen diese Leistungen über einen gewissen Servicecharakter.

Die Erweiterung unserer Angebote stellt eine fachliche Herausforderung dar, die aus der Sicht der über 30jährigen Klinikentwicklung auch als Jobenrichment verstanden werden kann. Über die inhaltlichen Überlegungen hinaus sind die strukturellen Veränderungen der AHG Klinik Tönisstein aber auch als politisch ökonomische Strategie zu verstehen, die die Marktposition der AHG Klinik Tönisstein, die traditionell aufgrund ihres einzigar­tigen Kurzzeittherapieprogramm schon herausragend ist, weiter zu festigen und aus­zubauen.

Kombinationsbehandlung in Zusammenarbeit mit der Fachambulanz des

Caritasverbandes für die Stadt Bonn e. V.

Gemeinsam mit unserem langjährigen Kooperationspartner, der Fachambulanz der Caritas in Bonn, haben wir die Konzeption einer Kombinationsbehandlung entwickelt. Diese ist mittlerweile durch die Rentenversicherungsträger, die DRV Bund und auch die Rhei­nische Arbeitsgemeinschaft anerkannt und steht damit den Versicherten zur Verfü­gung. Grundlegende Idee der Kombinationsbehandlung ist es, die Vorteile des ambu­lanten Settings mit den Vorteilen des stationären Settings optimal zu verbinden und aus der traditionellen Entweder-Oder-Entscheidung eine Sowohl-als-auch-Entschei­dung zu machen. Voraussetzung für eine Kombinationsbehandlung ist ein Gesamtrehabilitationsplan, der zu Beginn der Kombinationsbehandlung zwischen den Behandlern und den Patienten vereinbart wird. In den Gesamtbehandlungsplan werden die Rehabilitationsziele des jeweiligen Behandlungssettings herausgearbeitet und dann verbindlich vereinbart.

Im Kombinationsmodell 1, vier bis sechs Wochen stationäre Behandlung und sechsmonatige ambulante Weiterbehandlung, kann z. B. im stationären Setting vor allem die rationale Krankheitseinsicht und deren emotionale Akzeptanz erarbeitet werden, im am­bulanten Setting steht dann z. B. der chronifizierte Partnerschaftskonflikt im Vordergrund.

Modell 2, dreimonatige ambulante Behandlung, vier- bis sechswöchige stationäre Be­handlung und drei Monate ambulante Weiterbehandlung, ist dann indiziert, wenn wesent­liche Rehabilitationsziele wie Krankheitseinsicht und Bearbeitung der Funktionalität des Trinkens im ambulanten Setting erreicht, eine Vertiefung spezieller Hintergründe der Ab­hängigkeit, wie z. B. traumatisierende Erfahrungen in der Herkunftsfamilie, im stationären Setting vertieft und aufgearbeitet werden sollen.

Modell 3 schließlich richtet sich an Patienten, die ursprünglich von ihrer Ausgangspo­si­tion eine stationären Langzeitbehandlung bedürften, wo es durch die Aufsplittung der Rehabilitationsziele möglich ist, den stationären Aufenthalt auf acht Wochen zu verkürzen und die verbleibenden Rehabilitationsziele, wie z. B.  Stabilisierung der Abgrenzungsfähigkeit im familiären Bereich ambulant weiter zu behandeln.

Die fachlich inhaltliche Sinnhaftigkeit solcher Behandlungen dürfte außer Frage stehen. Besondere Beachtung verdient aber die Tatsache, dass diese Kombinationsbehandlung über ein erhebliches Potential an Kostenreduktion verfügt. So liegen die Einsparungen der Kombinationsbehandlung gegenüber herkömmlichen Behandlungen im Bereich von 21 - 41 %. Die Kombinationsbehandlung ist daher nicht nur inhaltlich sinnvoll, sondern auch gerade in Zeiten gedeckelter Budgets und reduzierter Fähigkeit der sozialen Leistungssysteme eine wirtschaftlich sinnvolle Ergänzung.

Zusammenfassung

Da das Ganze mehr als die Summe seiner Teile ist, erschließt sich das Verständnis für eine Konzeption nicht aus der additiven Aneinanderreihung einzelner Elemente, son­dern nur aus ihrer Zusammenschau und der besonderen Qualität der Gesamtkonzeption. Mit dem hier gegebenen Überblick wurde daher versucht, einzelne Elemente der Konzeption der AHG Klinik Tönisstein schlagwortartig darzustellen, aber insbesondere sollte deutlich geworden sein, welche Leitgedanken die unterschiedlichen Tätigkeitsfelder der AHG Klinik Tönisstein wie einen roten Faden durchziehen. In der Haltung ge­genüber den Rehabilitanden sollte deutlich geworden sein, dass auf der Grundlage ei­nes heterogenen Krankheitsverständnisses die aktive Mitarbeit der Rehabilitanden eingefordert und gefördert wird. Dies bezieht sich, wie die verstärkte Fokussierung der Raucherentwöhnung zeigt, nicht nur auf Bereiche, in denen Patienten a priori Veränderungsbereitschaft zeigen, sondern auch auf solche Bereiche, wo die Veränderungsbereitschaft erst in der Rehabilitation geschaffen werden muss. Die Neustrukturierung berufsbezogener Angebote macht deutlich, dass psychotherapeutische Angebote nicht nur auf intrapsychische Prozesse und das emotionale Erleben hin aus­gerichtet sind, son­dern gerade und vor allem dazu verhelfen, auch gesetzlich vorgegebenen Aufgaben, wie die Integration und Stabilisierung der Erwerbs- und Arbeitsfähigkeit herstellen und erhalten. Die Orientierung an sich wandelnden Realitäten und die aktive Gestaltung der Umwelt wird in der AHG Klinik Tönisstein nicht nur von den Rehabilitanden verlangt, sondern ist auch Leitgedanke der Klinik in Zusammenarbeit mit ihren Kooperations­partnern. So war es in Abhängigkeit von den Bedürfnissen der Kooperationspartner notwendig, die bestehenden Angebote zu differenzieren. Über die Ambulanz in Koblenz ist es gelungen, sich in der Region zu verwurzeln und hier neue Partner im Sinne einer integ­rierten Versorgung zu gewinnen. Die Zusammenarbeit mit den Betrieben steht erst am Anfang, kann allerdings als wichtiger Schritt hin zu neuen Kooperationspartnern und letztlich als wichtiger Schritt hin zu den Rehabilitanden verstanden werden.